Aanvraagformulier Brand/Inboedel verzekering

 

Verzekeringsnemer

Familienaam verzekeringsnemer:

Voornaam:

Woonplaats / Wijk:

Identificatie:
Surinaams ID Paspoort 

ID / Paspoort nummer:

Beroep:

Bedrijf:

Telefoonnummer:

Mobiel telefoonnummer:

Hoedanigheid:              

Te verzekeren:               

Voor een bedrag ad.:

SRD     USD    EURO  

Risico adres:

Telefoonnummer risico adres:

Mobiel telefoonnummer risico adres

Ingangsdatum:

Looptijd verzekering:


Omschrijving van het ter verzekering aangeboden gebouw of het gebouw waarin de ter verzekering aangeboden roerende goederen zich bevinden:

Type:

Constructie:

Beveiliging:

Dakbedekking:

Indien anders:

Staat van het onderhoud

Waarvoor dient het gebouw? (Gebruik shift voor meerdere keuzes)     

Is het aangeboden object aangesloten op het electriciteit en/of waterleidingnet?     

Is het pand bewoond?    

Eventuele reden

Wordt het object gebruikt voor fabricage van producten?    

Wordt er s'avonds gewerkt in het object?    

Indien ja, door wie?

Belendende gebouwen (afstand in meters:)

Links:            Rechts:  

Voor:            Achter:  

Constructie?

Bestemming?

Had de aanvrager in de afgelopen 5 jaren brandschade?

Indien ja, wat was de oorzaak?

Indien ja, wat was de omvang?

Is ooit een gelijksoortige verzekering geweigerd of opgezegd?

Indien ja, door welke maatschappij en waarom?

Loopt er elders nog een verzekering?

      

Indien ja:

Maatschappij:

Polisnummer:

Verzekerd bedrag:

Afloopdatum:      

Moet op de polis een verbandclausule worden opgenomen?

Indien ja, onderstaand invullen:

Notaris:

Akte d.d. :      

T.B.V.:

SMS dienst: Ik geef toestemming aan NV Parsasco om mij gratis informatie over polissen en acties via SMS te sturen:      

Overige bijzonderheden:

Indien u een kopie van dit aanvraagformulier wenst te ontvangen, vult u dan hier uw emailadres in:


Aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is zich ervan bewust, dat onvolledige en onjuiste opgaven, alsmede verzwijging van alle voor de beoordeling van het te aanvaarden risico van belang zijnde omstandigheden de verzekering nietig maakt. Met kennis van het bovenstaande verbindt hij/zij zich tot het in ontvangst nemen van de overeenkomstig deze aanvraag opgemaakte polis en tot van premie en kosten op de in polis genoemde tijdstippen.

Paramaribo,                                                             

Type exact de tekens over:



captcha