Global Visitor Oom Verzekeringen

GLOBAL-VISITOR-AANVRAAGHEADER2

Verzekeringsnemer

Familienaam verzekeringsnemer

Voornaam

Adres

Telefoonnummer

Email adres

__________________________________________________________________________________________

Verzekerde

Naam + Voornaam

Geboortedatum

Nationaliteit

Beroep

Adres verzekerde

Land van bestemming

Adres van bestemming

Postcode van bestemming

Plaats van bestemming

Telefoon van bestemming

Ingangsdatum

Vervaldatum

Datum vertrek uit Suriname

Datum van aankomst in Suriname

Wie is uw huisarts?

Adres huisarts

Wat is het doel van uw reis?

Begunstigde(n)

__________________________________________________________________________________________

MEDISCH VRAGENFORMULIER REISVERZEKERINGEN

A. Heeft u de afgelopen 3 jaren ziekten en/of aandoeningen van ernstige aard gehad? Ja Nee 
Indien Ja:

B. Bent u momenteel onder behandeling van een arts? Ja Nee 
Indien Ja:

C. Gebruikt u medicijnen op regelmatige basis? Ja Nee 
Indien Ja:

D. Is voor een van de te verzekeren personen advies afgegeven tot opneming in een ziekenhuis of dergelijke inrichting, of is dit binnen de looptijd van deze verzekering te verwachten? Ja Nee 
Indien Ja:


Verzekerde verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en machtigt N.V. Parsasco en/of Oom verzekeringen, indien die zuls nodig acht hieromtrent navraag te doen bij derden.



Paramaribo,

Type exact de tekens over

captcha