Inboedellijst

 

Familienaam verzekeringsnemer:

Familienaam verzekeringsnemer

Voornaam

Adres

Telefoonnummer

Email adres

U dient het aantal, valutasoort, de waarde per stuk en totaalwaarde in te vullen.
(voorbeeld: 3,SRD,10,30)

Item Lijst

CD/DVD player:

Home theatre:

Televisie:

Computer/printer:

Bankstel:

Wandmeubel:

Eetstel:

Televisie tafel:

Boekenkast:

Klerenkast:

Bureau:

Kaptafel:

Terrasset:

Vloerbedekking:

Stofzuiger:

Gordijnen/vitrage:

Bedden/matrassen:

Kleding/schoeisel:

Strijkplank/strijkijzer:

Voeding/drank:

Koelkast:

Gasfornuis:

Keukengerei:

Diepvries:

Microwave:

Toasteroven:

Rice cooker:

Airco:

Ventilator:

Lampen:

Hydrofoor:

Alarmsysteem:

Diversen:

Totaal bedrag SRD:    
Totaal bedrag USD: 
Totaal bedrag EURO: 

Ik verklaar hierbij dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld.

Datum: 

Type onderstaande tekens exact over:

captcha