Inventaris / Koopmansgoederenlijst

 

Verzekeringsnemer

Familienaam verzekeringsnemer

Voornaam

Risico adres

Telefoonnummer

Email adres

__________________________________________________________________________________________

U dient per regel het item, aantal, valutasoort, de waarde per stuk en totaalwaarde in te vullen.
(voorbeeld: Airco,3,SRD,10,30)

Totaal bedrag SRD:    
Totaal bedrag USD: 
Totaal bedrag EURO: 

Ik verklaar hierbij dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld.

Datum: 

Type onderstaande tekens exact over:

captcha